Abordaje terapéutico integral de la insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca, una condición donde el corazón no bombea la sangre de manera eficiente para satisfacer las necesidades del cuerpo, puede provocar una disminución del flujo sanguíneo, acumulación de líquido en venas y pulmones, y otros problemas que pueden deteriorar o hacer más rígido el corazón. El abordaje terapéutico con fármacos busca:
- Aliviar los síntomas mediante diuréticos, vasodilatadores y digoxina.
- Mejorar la expectativa de vida con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona, antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), inhibidores de los receptores de angiotensina/neprilisina (IRAN) y los inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2).
La selección del medicamento varía según el tipo de insuficiencia cardíaca. En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), se pueden emplear todas las categorías de medicamentos mencionados. En cambio, en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), se recurre principalmente a los IECA, ARA-II, antagonistas de la aldosterona, betabloqueantes y SGLT2. Para aquellos con fracción de eyección ligeramente reducida, los IRAN y los SGLT2 pueden ser beneficiosos.
Es crucial que los pacientes sigan un régimen estricto de medicación y mantengan sus prescripciones al día.
Antagonistas de la aldosterona
Los antagonistas de la aldosterona actúan contra esta hormona que induce la retención de sal y agua en los riñones. A diferencia de los IECA, que bloquean indirectamente la aldosterona, estos fármacos la bloquean directamente, ayudando a controlar la retención de líquidos. Su uso ha demostrado mejorar la supervivencia y disminuir las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Los IECA contrarrestan los efectos de la angiotensina II, una hormona que estimula la liberación de aldosterona y vasopresina, promoviendo la retención de sal y agua por los riñones. Estos medicamentos son fundamentales en el manejo de la insuficiencia cardíaca sistólica, ya que no solo alivian los síntomas y reducen las hospitalizaciones, sino que también extienden la vida de los pacientes. Los IECA dilatan arterias y venas y favorecen la eliminación de agua por los riñones, aliviando así la carga del corazón. Además, tienen efectos positivos directos sobre el corazón y las paredes vasculares.
Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II)
Los ARA-II ofrecen beneficios similares a los IECA, pero se prefieren en pacientes que no toleran los IECA debido a efectos secundarios como la tos. Estos fármacos bloquean directamente los efectos de la angiotensina II.
Inhibidores de los receptores de angiotensina/neprilisina
Los IRAN representan una innovación en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, combinando un ARA-II con inhibidores de la neprilisina, una enzima que degrada péptidos que señalan al cuerpo para excretar sodio. Al inhibir esta degradación, estos medicamentos disminuyen la presión arterial y promueven la excreción de sodio, aliviando el trabajo cardíaco. En casos de insuficiencia cardíaca sistólica, han demostrado ser más efectivos en prolongar la vida que los IECA o ARA-II por sí solos.
Betabloqueantes
Los betabloqueantes, que se administran frecuentemente junto con los IECA, bloquean la acción de la norepinefrina, reduciendo el estrés sobre el corazón y mejorando la función cardíaca y la supervivencia a largo plazo. Son esenciales en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica y se introducen gradualmente una vez que la condición se ha estabilizado con otros medicamentos.
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Digoxina: Optimizando el funcionamiento cardíaco
La digoxina se destaca como un tratamiento clásico en la insuficiencia cardíaca, favoreciendo el aumento de la capacidad de contracción del corazón y limitando la velocidad de los latidos en casos de ritmos excesivamente elevados. Pese a que mejora los síntomas en pacientes con insuficiencia sistólica, su efecto en la prolongación de la vida no es comparable con el de otros tratamientos cardíacos.
Diuréticos: Facilitando la eliminación de líquidos
Cuando la sola reducción de la ingesta de sal no consigue atenuar el edema, se prescribe diuréticos. Estos fármacos promueven que el riñón deseche mayor cantidad de sal y agua, incrementando el flujo urinario y disminuyendo así la retención de líquidos corporales.
En el tratamiento de insuficiencia cardíaca, se prefieren los diuréticos de asa como furosemida, torsemida o bumetanida. Además de su administración oral para terapias extensas, su aplicación intravenosa resulta eficaz en situaciones críticas y es común en cuadros de insuficiencia cardíaca de rango medio a severo.
Por otra parte, los diuréticos tiazídicos, como la hidroclorotiazida, tienen una acción más leve y contribuyen a la disminución de la presión arterial, siendo especialmente indicados en pacientes con hipertensión arterial concomitante.
Dado que tanto diuréticos de asa como tiazídicos pueden inducir la eliminación del potasio, a menudo se combina su uso con diuréticos que conservan el potasio o suplementos de este mineral para evitar la hipopotasemia. La espironolactona, un diurético de ahorro de potasio, es la opcion preferente en personas con insuficiencia cardíaca y puede tener un impacto positivo en la longevidad, salvo que exista un deterioro renal significativo.
Cabe mencionar que los diuréticos pueden intensificar la incontinencia urinaria, aunque es posible ajustar su dosificación para disminuir dicho inconveniente.
Inhibidores del marcapasos natural: Moderando el ritmo cardiaco
La ivabradina se posiciona como el principal fármaco en la modulación del marcapasos natural del corazón, el nódulo sinusal, ralentizándolo. Al disminuir la frecuencia cardíaca, se alivia el esfuerzo miocárdico y se puede llegar a rebajar el riesgo de hospitalización debido a insuficiencia cardíaca.
Inhibidores del SGLT2: Ampliando su papel más allá del control de la diabetes
Originalmente concebidos para el manejo de la diabetes por su papel en la reducción de la glucemia, los inhibidores del SGLT2 también ejercen un efecto protector sobre el corazón y el sistema vascular. Se ha probado que la dapagliflozina mejora los síntomas y la calidad de vida de pacientes con fallo cardíaco, mientras que la empagliflozina ha mostrado su capacidad para disminuir las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca diastólica.
Vasodilatadores: Mejorando el flujo sanguíneo
Ampliando el diámetro de los vasos sanguíneos y facilitando así la labor cardiaca en el bombeo, los vasodilatadores son útiles en la terapia cardiovascular. A pesar de que los vasodilatadores como la hidralazina, el dinitrato de isosorbida y los preparados de nitroglicerina no son la primera opción frente a medicamentos como los IECA o los ARA-II, resultan de utilidad en pacientes que no responden adecuadamente a estos últimos. Cuando se administran en combinación con IECA o ARA-II, en fases avanzadas de la enfermedad pueden incrementar tanto la calidad como la esperanza de vida del paciente.
Alternativas farmacológicas en la insuficiencia cardíaca
Existen otros medicamentos que pueden resultar beneficiosos para casos específicos de insuficiencia cardíaca.
Cuando se manifiesta un ritmo cardíaco anormal, es posible recurrir a tratamientos antiarrítmicos (véase la tabla adjunta “Fármacos indicados para arritmias”).
Aunque se han investigado otros compuestos capaces de potenciar la fuerza de contracción cardiaca distintos a la digoxina, estos no han demostrado eficacia y en algunas situaciones han aumentado el riesgo de mortalidad.
